闽政办〔2009〕133 号

各市、县（区）人民政府，省人民政府各部门、各直属机构：

　　省卫生厅、福建保监局制订的《关于实施医疗责任保险的意见》已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻落实。

二○○九年八月十八日

关于实施医疗责任保险的意见
省卫生厅  福建保监局
（二○○九年八月）

　　为促进平安医院建设，建立医疗风险社会分担机制，保障医患双方合法权益，构建和谐医患关系，根据卫生部、国家中医药管理局、中国保监会《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》(卫医发〔2007〕204号) 和省政府专题会议〔2009〕91号纪要精神，决定在全省推进医疗责任保险工作，现提出如下意见。

　　一、保险责任：医疗责任保险是指医疗机构和保险公司双方合作开展的医疗执业责任保险业务。被保险人在保险期限或追溯期内及承保区域范围内，依法开展医疗诊疗护理工作中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外，经医患纠纷人民调解机构调解或民事诉讼，应由被保险人承担经济赔偿责任的，依照医疗责任保险条款，由医疗责任保险承保公司负责赔偿。

　　二、参保单位：按属地原则，我省辖区内由政府举办的医疗机构必须参加医疗责任保险，鼓励支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险。县级以上卫生行政部门应组织和监督辖区内政府举办的医疗机构参加医疗责任保险。

　　三、承保公司及方式：医疗责任保险以设区市为单位，由设区市卫生行政部门采取招标等方式，确定具有资质能力的保险公司作为医疗责任保险承保公司。医疗机构和承保公司需签订保险协议，并向同级卫生行政部门报告。各级卫生行政部门要加强辖区内医疗机构和承保公司履行保险协议的监督管理。

　　四、保险条款：医疗责任保险条款由医疗责任保险承保公司与设区市卫生行政部门，根据保险原理和医疗行业特点共同协商制定，由保险公司按相关规定报福建保监局备案后实施。各设区市卫生行政部门应将确定的条款向省卫生厅报告。

　　五、保险费率：医疗责任保险应体现卫生事业的公益性，保险公司按照保险经营的大数法则和“公平公正、保本微利”的原则，细分不同规模、等级、性质的医疗机构的医疗风险状况，合理设计条款、科学厘定费率，满足多样化医疗责任保险需求。探索建立与医疗责任保险赔付率、医疗安全管理水平等挂钩的费率浮动机制，保险双方根据上年度医疗机构的医疗风险综合情况，在下一年续保时可协商调整保险费率。

　　六、保费列支：医疗机构投保医疗责任保险所缴纳的保险费，按省财政厅、省卫生厅《关于政府收支分类改革后医疗机构会计核算有关问题的通知》(闽财社〔2007〕32号)，从其他商品和服务支出项目下的“其他费用”中列支，计入医疗机构成本，并由医疗机构按年度统一缴纳。医疗机构不得因参加医疗责任保险而提高收费标准增加患者负担。

　　七、保险理赔服务：医疗责任保险承保公司应在各设区市设立医疗责任保险理赔中心，各县（市、区）设分中心，公布接报案电话，主动参与医患纠纷的调解，做到理赔与调解工作同步进行，保证在医患纠纷调解结果或法院判决生效后的7个工作日内进行赔付。

　　八、小额赔付简易处理：实行医疗责任保险的医疗机构，依法开展医疗诊疗护理工作中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外，应由其承担经济赔偿责任的，赔偿金额三级医疗机构在1.5万元以下，二级医疗机构在1万元以下，其他医疗机构在5千元以下，可由医患双方直接协商调解，在赔偿限额范围内，医疗机构和承保公司共同分担赔偿费用，分担比例由双方协定，但应以医疗机构为主。小额赔付简易处理的具体程序另行规定。赔偿金额超出上述规定的，医患双方应向当地医患纠纷人民调解机构申请调解，或直接向人民法院提起民事诉讼。

　　九、医疗纠纷调解：医患纠纷发生后，医疗机构所在地的医患纠纷人民调解机构应根据医患任何一方的要求，按照福建省社会治安综合治理委员会办公室、福建省卫生厅、福建省司法厅《关于在全省建立医患纠纷人民调解组织的通知》(闽卫综〔2009〕100号)的规定，及时派员赴现场了解情况并进行调处。调解不成的，要引导通过法律途径解决纠纷，防止医疗纠纷矛盾的激化。

　　十、工作职责：各级卫生行政部门负责组织、推动辖区内医疗责任保险工作，制订本辖区实施医疗责任保险的工作方案，督促辖区内医疗机构投保，并定期向上一级卫生行政部门报告医疗责任保险开展情况；福建保监局依法加强对医疗责任保险承保公司的监管，促进承保公司规范、稳健经营；医疗机构应认真做好医疗事故防范工作，提高医疗服务质量和诊疗水平，保障医疗安全，积极参与医疗责任保险工作，配合医患纠纷人民调解机构做好调解工作。保险机构要严格遵守有关保险法律法规，加强诚信建设，建立便捷可行的理赔工作机制，加强与卫生行政部门、医疗机构的沟通合作，每年提供医疗机构风险评估报告和保险理赔数据。